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Ficha médica

*IMPORTANTE: ESTA FICHA ES INDISPENSABLE QUE SEA ENTREGADA A LOS COORDINADORES AL COMENZAR EL VIAJE SIN FALTA.
SIN LA FICHA MÉDICA FIRMADA Y SELLADA POR UN MÉDICO , EL PASAJERO DEBERÁ PAGAR UNA MULTA DE $300 ANTES DE VIAJAR O SE VERÁ IMPOSIBILITADO DE REALIZAR EL VIAJE.

ROGAMOS RESPONDER CADA UNA DE LAS INQUIETUDES QUE SE PLANTEAN A CONTINUACIÓN, ESTO NOS PERMITE UNA MEJOR ATENCIÓN MÉDICA EN CASO DE SER NECESARIA.

Una copia de este formulario deberá ser entregada firmada por el médico de cabecera.

Recibirá una copia del formulario, al email que ingrese, para poder imprimirlo.

  • EL CONTENIDO DE ESTA FICHA CONFIDENCIAL
  • calendar
  • Viaja durante el año
  • Tipo de documento
En caso de urgencia avisar a:
Médico de cabecera
Datos Clínicos
  • 1) ¿Ha sido internado o ha recibido algún tratamiento prolongado?
2) ¿Sufre o ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades?
  • Si alguna respuesta es positiva rogamos especificar en una nota adjunta si aun continua en tratamiento
  • Diabetes
  • Epilepsia
  • Migraña
  • Asma
  • Enf. Cardiovasculares
  • Hemorragia Espontanea
  • Alergia
  • Disritmia cerebral
  • Perdida del conocimiento
  • Fiebre reumática
  • Fracturas recientes
  • Hernias
  • Enf. Hematológicas (sangre)
3) ¿Suele tener con frecuencia alguno de estos problemas?
  • Conjuntivitis
  • Mareos al viajar
  • Cefaleas frecuentes
  • Dificultad al Dormir
  • Resfríos, Otitis o Anginas repetidas
4) Alergias
5) Medicación que utiliza habitualmente
6) Indicar si requiere algún tipo de régimen alimenticio especial. Si presenta diagnostico de enfermedad por favor adjuntar dieta certificada
7) ¿Al momento del viaje o dentro de los últimos 30 días ha recibido algún tratamiento?
8) ¿Existe algún rasgo en la personalidad del pasajero que crea conveniente resaltar o que deba ser tenida en cuenta?

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